Glosario de términos de seguros de salud que debes conocer
Uno de los mayores obstáculos a la hora de comparar seguros médicos no es el precio, sino entender qué significa realmente cada término que aparece en las condiciones de la póliza. Este glosario reúne, ordenados alfabéticamente, los conceptos que con más frecuencia generan dudas entre autónomos que están comparando o contratando un seguro de salud.
A
Asegurado La persona física cubierta por la póliza. En un seguro individual, el asegurado y el tomador (quien firma el contrato) suelen ser la misma persona; en un seguro familiar, puede haber varios asegurados bajo un único tomador.
Asistencia sanitaria El conjunto de prestaciones médicas que cubre la póliza: consultas, pruebas diagnósticas, hospitalización, cirugía, etc.
C
Capital asegurado Cantidad máxima que la aseguradora se compromete a pagar en caso de siniestro. Es un término más habitual en seguros de vida o de baja laboral que en los seguros médicos de asistencia, donde lo relevante suele ser la cobertura, no una cifra fija.
Carencia Periodo inicial tras la contratación durante el cual el asegurado todavía no tiene derecho a determinadas prestaciones, aunque ya esté pagando la prima. Las carencias varían según la prestación: pueden ser de 24 horas (urgencias), 1-6 meses (consultas y pruebas generales) u 8-12 meses (parto, ciertas cirugías no urgentes).
Copago Cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo por determinados servicios, aunque estén cubiertos por la póliza (por ejemplo, unos pocos euros por consulta o prueba). No todos los planes tienen copagos: los planes sin copago suelen tener primas algo más elevadas.
Cuadro médico Listado de médicos, especialistas, clínicas y hospitales concertados con la aseguradora a los que el asegurado puede acudir sin coste adicional (salvo copagos, si los hubiera). Es uno de los factores más importantes a comparar, ya que varía mucho según la zona geográfica.
D
Declaración de salud Cuestionario que el asegurado debe rellenar al contratar la póliza, informando de sus antecedentes médicos y enfermedades previas. Su veracidad es clave: una declaración incorrecta u omitida puede dar lugar a la anulación de coberturas relacionadas en el futuro.
Desgravación fiscal Reducción de la base imponible del IRPF por el gasto en seguro médico, aplicable a autónomos (y, en determinadas condiciones, a su cónyuge e hijos a cargo) hasta un límite anual establecido por la normativa vigente.
E
Enfermedad preexistente Cualquier patología o condición médica que el asegurado ya tenía antes de contratar la póliza. Debe declararse siempre; según la compañía y la patología, puede quedar excluida de cobertura, sujeta a un sobrecoste, o aceptada sin condiciones adicionales.
Exclusión Prestación, tratamiento o circunstancia que la póliza no cubre en ningún caso, independientemente de carencias o copagos. Suelen figurar de forma expresa en las condiciones generales y particulares del contrato.
F
Franquicia En seguros de baja laboral o cese de actividad, número de días iniciales de baja durante los cuales el asegurado no recibe indemnización. Su función es evitar bajas muy cortas que encarecerían el producto para todos los asegurados.
H
Historial médico Registro de la evolución clínica y de los tratamientos recibidos por el asegurado a lo largo del tiempo. Algunas aseguradoras lo solicitan al contratar, especialmente si se ha declarado alguna enfermedad preexistente.
I
Incapacidad temporal Situación en la que una persona no puede ejercer su actividad laboral de forma temporal por enfermedad o accidente. Es el concepto que activa la cobertura de un seguro de baja laboral, y también un término utilizado en el sistema de la Seguridad Social.
L
Libre elección de especialista Posibilidad de elegir directamente al especialista dentro del cuadro médico, sin necesidad de pasar antes por el médico de familia o pedir una derivación, a diferencia de lo habitual en la sanidad pública.
P
Póliza El documento contractual que recoge todas las condiciones del seguro: coberturas, exclusiones, carencias, prima y demás términos acordados entre el tomador y la aseguradora.
Prima El precio que paga el asegurado por el seguro, normalmente con periodicidad mensual o anual.
Prórroga Renovación automática de la póliza al finalizar su periodo de vigencia (habitualmente anual), salvo que alguna de las partes comunique lo contrario dentro del plazo establecido.
R
Reembolso Modalidad de seguro (o de una prestación concreta) en la que el asegurado paga primero al profesional o centro médico de su elección, y posteriormente la aseguradora le devuelve un porcentaje o la totalidad del gasto, según lo pactado en la póliza.
Retribución en especie Fórmula mediante la cual una empresa (incluidos autónomos societarios) paga el seguro médico de un trabajador o administrador como parte de su compensación, con un tratamiento fiscal específico distinto al de un autónomo persona física que paga su propio seguro.
S
Segunda opinión médica Prestación, cada vez más habitual en los seguros médicos, que permite al asegurado consultar a otro especialista (a menudo de prestigio internacional) ante un diagnóstico grave, antes de decidir un tratamiento.
Siniestro Término técnico del sector seguros para referirse al hecho que da lugar a que se active la cobertura: en un seguro médico, cualquier necesidad de asistencia sanitaria cubierta por la póliza.
T
Tomador La persona que firma el contrato de seguro y es responsable del pago de la prima. Puede coincidir o no con el asegurado (por ejemplo, si contratas la póliza para tu pareja, tú serías el tomador y ella la asegurada).
Por qué merece la pena conocer estos términos antes de contratar
Entender este vocabulario no es un ejercicio académico: te permite leer las condiciones de una póliza con criterio propio, detectar diferencias reales entre dos planes que a simple vista parecen iguales, y evitar sorpresas desagradables el día que necesites usar tu seguro. Términos como carencia, copago o exclusión son, de hecho, los que marcan la diferencia real de valor entre dos pólizas con un precio similar, mucho más que el nombre comercial del plan.
En resumen
La mayoría de dudas o «letra pequeña» que generan desconfianza al contratar un seguro médico se resuelven simplemente conociendo el significado exacto de un puñado de términos clave. Guarda este glosario como referencia: te será útil cada vez que compares planes o leas las condiciones de una póliza nueva.
Nota: Este glosario tiene carácter informativo general. La terminología exacta y su aplicación concreta pueden variar ligeramente entre compañías; consulta siempre las condiciones particulares de tu póliza.
